Print deze pagina


Aanmeldingsformulier  DIOR-cursussen
Onderwijsovereenkomst

Klik hier voor de algemene voorwaarden van inschrijving.

S.v.p. in blokletters invullen en per module één aanmeldingsformulier gebruiken.
Door het invullen en ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden.

Ondergetekende verzoekt hem/haar in te schrijven voor DIOR-module:_______
Startdatum       ________________________

 

Persoonlijke gegevens:    
Naam en voorletters  : __________________________________________________________
Straat : __________________________________________________________
Postcode en Woonplaats : __________________________________________________________
Geboortedatum :
___________________ Geboorteplaats : _________________________
Telefoonnummer thuis :
___________________ Geslacht  : M / V
E-mailadres : __________________________________________________________

 

Zakelijke gegevens:    
Ministerie / Organisatie : __________________________________________________________
Straat / Postbus : __________________________________________________________
Postcode en Plaats  : __________________________________________________________
Telefoonnummer / tstlnr :
___________________ E-mailadres : _________________________
Kosten lesmateriaal:
Ik wil van het lesmateriaal een:*
□
 papieren versie € 40,-
□
 digitale versie € 0,-
* svp aankruisen wat van toepassing is.

 

Datum:  ___________________ Handtekening :

Factuuradres :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Op factuur te vermelden : __________________________________________________________

 

Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met deze inschrijving en in te staan voor het voldoen van het verschuldigde bedrag.

 
Naam en voorletters : __________________________________________________________
Telefoonnummer / tstlnr : __________________________________________________________

 

Datum: ____________________ Handtekening:

 

Dit formulier zenden aan: DisConsult DIOR,
Engelandlaan 180, 2711 DW  Zoetermeer of fax 079 331 74 90.